La movilización temprana (MT) es una estrategia ampliamente implementada para la prevención de secuelas funcionales en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La MT consiste en la realización de ejercicio físico durante los primeros 2 a 5 días de inicio de la patología crítica. Debido a esto, es posible que el paciente requiere de soporte en uno o varios sistemas fisiológicos.
Una de las condiciones que frecuentemente se ven en la UCI es el estado de choque. Este se define como un estado de hipoperfusión tisular generalizada, cuya etiología puede ser diversa (choque cardiogénico, distributivo, hipovolémico u obstructivo). La administración de fármacos que tienen efecto vasopresor es fundamental para mejorar la perfusión tisular y mejorar la supervivencia de estos pacientes.
Dentro de los fármacos vasopresores más utilizados se encuentra la norepinefrina, vasopresina y terlipresina. De manera adicional, el sistema cardiovascular puede requerir de otros fármacos como inotrópicos o cronotrópicos. Dentro de los inotrópicos más utilizados en UCI tenemos la dobutamina, milrinona y levosimendan. El uso de dopamina cada vez es menos frecuente debido a los efectos adversos. La epinefrina es utilizada en el manejo de paro cardíaco, sin embargo, es poco frecuente su utilización en infusión en UCI.
La administración de estos fármacos tradicionalmente se ha tomado como una contraindicación para la realización de la MT, debido a que se asocia el uso de vasopresores con inestabilidad hemodinámica. Sin embargo, esta afirmación no es necesariamente cierta, se debe realizar una evaluación integral.
Para facilitar la evaluación hemodinámica desde un contexto de la fisioterapia en UCI se proponen los siguientes pasos:
· Evaluación de la macrocirculación
· Evaluación de la microcirculación
· Evaluación de la utilización de fármacos de apoyo y dosis.
La evaluación de la macrocirculación inicia con la tensión arterial. Habitualmente se utiliza como parámetros de seguridad una tensión arterial sistólica > 90 mmHg y una tensión arterial media de > 65 mmHg. La ausencia de hipotensión no descarta la presencia de estado de choque. La modificación del estado de alerta de un paciente es considerada una bandera roja y se debe descartar hipoperfusión a nivel cerebral.
La microcirculación debe ser evaluada por medio del llenado capilar, coloración de la piel,
temperatura de la piel e índice de moteado.
La presencia de vasopresores o inotrópicos no contraindica por sí mismo la MT. Una dosis baja como se muestra en la siguiente tabla, es recomendable en cada uno de los fármacos. La presencia de datos claros de estado de choque contraindica la MT hasta su estabilización. De manera adicional, las dosis altas de vasopresores indican inestabilidad hemodinámica.
Tomado de: Martínez-Camacho et al. Uso de vasopresores: ¿una limitación en la movilización temprana del paciente crítico?
Para una evaluación más sencilla se recomienda la utilización de la siguiente checklist:
Tomado de: Martínez-Camacho et al. Uso de vasopresores: ¿una limitación en la movilización temprana del paciente crítico?
El uso de vasopresores no contraindica la movilización temprana. Se debe evaluar de manera integral al paciente para determinar la calidad de la perfusión tisular. El uso de vasopresores se considera un factor de riesgo para debilidad adquirida en la UCI, si embargo es un mal necesario en estos pacientes.
Como precaución adicional durante la MT es importante identificar el sitio de colocación de catéter, la bomba de infusión que contiene el vasopresor y monitorizar en todo momento la correcta infusión del medicamento. La interrupción del uso de vasopresor derivado de la falla del equipo u obstrucción del catéter podría ser fatal para el paciente. La comunicación continua con el equipo multidisciplinario y una atención colaborativa evitaran eventos adversos durante la MT.
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