El paciente que se encuentra en la unidad de cuidados intensivos (UCI) está en riesgo de desarrollar secuelas funcionales derivado de la patología crítica o lesión. Diversos procesos propios de la patología de ingreso y la estancia hospitalaria potencializan este riesgo. Se ha observado que la malnutrición, inmovilidad, el uso de algunos medicamentos y la inflamación sistémica participan en el declive funcional en estos pacientes, siendo el músculo uno de los principales afectados.
Una de las entidades clínicas altamente prevalente en el paciente en estado crítico es la debilidad adquirida en la UCI (DAUCI). La cual se caracteriza por la debilidad muscular generalizada, simétrica y que no tiene alguna otra etiología que la patología crítica y la estancia en UCI. Su diagnóstico es fácil y altamente reproducible por medio del examen manual muscular (Medical Research Council Sum Score) y la dinamometría para evaluar la fuerza de prensión. Un puntaje de MRC SS < 48 puntos es el criterio diagnóstico que se usa comúnmente alrededor del mundo. Esta evaluación se realiza en 6 grupos musculares de manera bilateral (12 grupos en total). A continuación, se mencionan los grupos musculares que son evaluados:
· Abducción de hombro
· Flexión de codo
· Extensión de muñeca
· Flexión de cadera
· Extensión de rodilla
· Dorsiflexión de tobillo
Medical Research Council Sum Score.
Una de las intervenciones que tiene un mayor nivel de evidencia para la reducción de la DAUCI es la movilización temprana (MT). La MT se define como la implementación de ejercicio físico dentro de los primeros 2 a 5 días de inicio de la patología crítica o lesión. Se ha observado que la MT de manera activa y con objetivos funcionales es la de mayor beneficio. La dosificación exacta aún es tema de discusión entre los expertos de rehabilitación en el paciente crítico. Hasta el momento se piensa que dosis bajas, pero con objetivos funcionales (rodados, sedestación a borde de cama, salir de la cama a un sillón, bipedestación, marcha, etc.) es la mejor forma de hacerlo. Sin embargo, se tiene que tener en cuenta la patología de ingreso y la causa de la alteración funcional. Pacientes con lesiones del sistema nervioso podrían requerir otro tipo de dosificación para llegar a las metas funcionales impuestas por el equipo de rehabilitación. Los pacientes pediátricos también deben ser movilizados de manera temprana para prevenir secuelas, sin embargo, debido a la heterogeneidad de esta población los objetivos funcionales pueden variar dependiendo de los hitos del desarrollo. La MT reduce los días de estancia hospitalaria, de UCI y la duración de la ventilación mecánica, además de reducir el riesgo de neumonía asociada a ventilación, trombosis y lesiones por presión.
Aunque el paciente crítico puede estar en un contexto altamente tecnificado con diversos dispositivos para proporcionar soporte o monitoreo. Esto, por sí mismo, no contraindica que el paciente pueda realizar ejercicio físico. El tubo endotraqueal, catéter venoso central, sondas endopleurales, sonda vesical y demás dispositivos invasivos representan una precaución durante un programa de ejercicio. El paciente intubado puede realizar ejercicio fuera de la cama de manera segura con el apoyo de fisioterapeutas capacitados.
En la actualidad existen diversos protocolos para la movilización del paciente como puede ser el Surgical intensive Care Unit Optimal Mobilisation Score (SOMS) que nos ayuda en la progresión funcional en UCI en paciente quirúrgico.
Tomado de: Meyer MJ, Stanislaus AB, Lee J, et al. Surgical Intensive Care Unit Optimal Mobilisation Score (SOMS) trial: a protocol for an international, multicentre, randomised controlled trial focused on goal-directed early mobilisation of surgical ICU patients
Otro ejemplo es la tabla desarrollada por el Hospital Johns Hopkins para determinar los objetivos diarios de movilidad:
Tomado: McLaughlin et al. An interprofessional examination of the Johns Hopkins
Mobility Goal Calculator among hospitalized postsurgical patients.
En el contexto mexicano se han publicado algunos algoritmos de atención para la evaluación y progresión funcional del paciente en estado crítico. En esta ocasión se presenta el algoritmo desarrollado por el equipo del Hospital General de México. Se inicia por una evaluación neurológica para verificar el nivel de sedación, identificación de delirio y estabilidad neurológica. Este punto es crucial ya que puede determinar si las intervenciones serán de forma pasiva o activa. Posteriormente, se realiza una evaluación hemodinámica, respiratoria, metabólica y de laboratorios para identificar banderas rojas que nos haría pensar en la contraindicación para la realización del ejercicio.
En caso de no existir contraindicación el nivel de movilidad será determinado en primer lugar por la fuerza muscular y la tolerancia del paciente a la verticalización. Se puede utilizar como guía para la progresión funcional la escala de movilidad en UCI (ICU mobility scale, IMS). Durante la sesión de movilización el paciente debe contar con un monitoreo continuo para poder identificar cualquier respuesta indeseable y evitar complicaciones derivadas del ejercicio. La inestabilidad durante la rehabilitación hará que la sesión sea suspendida ese día y se realice una reevaluación a las 24 horas.
Tomado: Martínez-Camacho et al. Movilización temprana en la unidad de cuidados intensivos.
En conclusión, la MT es una intervención segura en el paciente en estado crítico. La evaluación del paciente para determinar los criterios de seguridad es la piedra angular para este fin. La MT reduce las complicaciones funcionales en la UCI, además de reducir los días de estancia y de ventilación mecánica.
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