La evaluación neurológica inicial del paciente en estado crítico es fundamental, en primer lugar, para identificar contraindicaciones para la movilización temprana (MT) y, en segundo lugar, para conocer el grado de cooperación del paciente. Dentro de las contraindicaciones neurológicas absolutas para la MT se encuentran el aumento de la presión intracraneal (PIC), crisis convulsivas no controladas (status epiléptico) y la lesión medular no fijada.
La PIC puede ser evaluada de manera invasiva mediante un catéter intraventricular y de forma no invasiva por la medición del diámetro de la vaina del nervio óptico (DVNO). Se recomienda una PIC < 15 mmHg para realizar MT de manera segura. Una medición de DVNO > 5 mm sugiere una PIC > 20 mmHg, y por ende, contraindica el abordaje de estos pacientes. El uso de manitol o soluciones hipertónicas se utiliza para la reducción de la PIC y, dentro de la evaluación de fisioterapia, se debe ver como una bandera roja. En situaciones en las que el paciente cursa con hipertensión intracraneal, será necesaria la sedación profunda. La asimetría pupilar (anisocoria), bradicardia e hipertensión son datos de alarma neurológica.
Medición del diámetro de la vaina del nervio óptico:
Tomado de: Zamora-Cueva, R., & Vásquez-Tirado, G. Validez del diámetro de la vaina del nervio óptico por ultrasonografía para el diagnóstico de hipertensión intracraneana en traumatismo craneoencefálico severo.
En caso de sospecha de actividad convulsiva, se debe realizar un electroencefalograma previo a la MT. Actualmente, ya existen equipos que permiten hacer la evaluación al lado de la cama del paciente. También en esta situación será necesario el uso de sedación profunda.
Se deben garantizar los cuidados neuro críticos para minimizar el daño cerebral secundario. Una mnemotecnia fácil de recordar es GHOST CAP, la cual fue propuesta para lesión cerebral traumática.
GHOST CAP en paciente neuro crítico:
Glucosa: 80 a 180 g/dL
Hemoglobina: 7-9 g/dL
Oxigeno: Saturación 94 a 97%
Sodio: 135 a 155 mEq/L
Temperatura: < 38 º
Confort: Control del dolor, agitación y ansiedad
Arterial (presión arterial): PAM > 80 mmHg PPC > 60 mmHg
PaCO2 (dióxido de carbono): 35 a 45 mmHg
Taccone et al. Critical Care (2020)
Fórmulas presión arterial media y presión de perfusión cerebral:
PAM = TAS-TAD/3 + TAD
PPC = PAM – PIC
La presencia de drenaje ventricular externo no es una contraindicación para la movilidad temprana; sin embargo, se debe asegurar de manera adecuada y mantener al nivel que el médico tratante indique (habitualmente a nivel de la oreja), evitando una manipulación excesiva y tomando los cuidados necesarios para evitar infecciones asociadas a la manipulación. En todos los casos, se debe platicar con el médico intensivista para conocer los cuidados específicos de cada caso.
En pacientes con evento vascular cerebral se recomienda NO iniciar MT dentro de las primeras 24 horas posteriores al evento. En estos pacientes, es importante verificar si fue necesario el uso de fibrinolíticos, lo cual puede limitar las estrategias fisioterapéuticas en la fase más aguda de la enfermedad (en caso de ser un EVC isquémico). En hemorragias intraparenquimatosas, se recomienda verificar la tomografía de control para asegurarse de que no haya presencia de aumento del hematoma en al menos 24 horas.
Los niveles de sedación dependerán de la severidad de la enfermedad. Esto puede condicionar que no se pueda movilizar de manera activa al paciente, y que las medidas fisioterapéuticas estén más destinadas a cuidados posturales y de la piel. Se debe privilegiar la posición de la cabecera de la camilla de 35 a 45º, además de mantener alineada la cabeza para favorecer el drenaje venoso cerebral.
La fisioterapia en el paciente neuro crítico es desafiante y se debe evaluar de manera meticulosa cada caso. Además de las consideraciones neurológicas, el paciente debe cumplir con criterios de seguridad hemodinámicos, respiratorios y metabólicos. El ver un sistema de manera aislado suele generar dificultad en la evaluación.
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