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Asincronías de la ventilación mecánica - Parte 1

Foto del escritor: LFT. Alberto Gómez GonzálezLFT. Alberto Gómez González

Las asincronías de la ventilación mecánica suelen ser un desafío para el personal en la atención del paciente crítico. Esto puede deberse a la dificultad para identificarlas y corregirlas, por lo que el personal debe estar capacitado, en primera instancia, para prevenirlas. Esto se logra a través de dos estrategias importantes: adecuados protocolos de sedoanalgesia y ventilación mecánica protectora. En segunda instancia, el manejo de las asincronías se realiza a través de ajustes y modificaciones del ventilador mecánico para generar la sincronía ventilador-paciente. A continuación, se describe el manejo integral de las asincronías de la ventilación mecánica (AVM).


Prevención de asincronías.

Adecuados protocolos de sedo analgesia


Cuando se habla de sedación y analgesia, se refiere a fármacos que ocasionan la supresión total o parcial del estado de consciencia del paciente y al manejo del dolor, respectivamente. Para llevar a cabo el manejo de tales medicamentos, se requiere el desarrollo de protocolos que deben ser bien conocidos por todo el personal a cargo del paciente crítico, incluyendo médicos, personal de enfermería, terapeutas respiratorios, fisioterapeutas y cualquier otro personal clínico.


Esto se realiza con la finalidad de garantizar la aplicación adecuada de fármacos para cada paciente según su situación clínica. De esta manera, se garantiza el manejo seguro, progresivo e individualizado de cada paciente, seleccionando a aquellos que requieren sedación profunda o ligera, y en el mejor de los casos, a aquellos que no requieren sedación alguna, solo analgesia. Esta última debe ser asegurada en todos los pacientes críticos debido a la presencia de múltiples dispositivos invasivos, independientemente de si se encuentran bajo ventilación mecánica.


Las indicaciones de sedación profunda son escasas (Tabla 1), por lo tanto, la mayoría de los pacientes críticos deberían estar sin sedación en la unidad de cuidados intensivos (UCI), lo cual tiene múltiples beneficios clínicos. Por ello, hoy en día se recomienda la aplicación diaria del paquete ABCDEF (Figura 1), que permite la liberación oportuna de la enfermedad crítica. Se han demostrado beneficios de la aplicación de este paquete, como la disminución de la mortalidad, días de ventilación mecánica, días de estancia en la UCI y hospitalización, así como la disminución de costos de atención.


Indicaciones para sedación profunda

Hipertensión intracraneal (HIC)

Estatus epiléptico refractario

Insuficiencia respiratoria severa

Algunos procedimientos quirúrgicos

Pacientes con indicación de bloqueo neuromuscular

Tabla 1. Indicaciones para sedación profunda.


Paquete ABCDEF del paciente crítico

A: Evaluación y manejo del dolor: La evaluación se realiza a través de escalas validadas para la valoración del paciente crítico. El manejo puede realizarse a través de medidas farmacológicas y no farmacológicas. Un paciente con dolor puede generar asincronías, por lo cual debe manejarse el dolor antes de tratar de corregirlo por medio de ajustes ventilatorios.


 

B: Favorecer el despertar temprano y ventilación espontánea: Estas dos intervenciones se logran gracias a la suspensión oportuna de la sedación del paciente para permitir el despertar y la ventilación espontánea cuanto antes sea posible. La ventilación espontánea es mejor que la ventilación controlada o asistida, ya que el paciente respira libremente a demanda, evitando asincronías y favoreciendo la actividad diafragmática. Con estas intervenciones se previene la mayoría de las asincronías ventilatorias; algunas solo requieren mínimos ajustes en el ventilador mecánico.


 

C: Selección de sedación y analgesia: Debe seleccionarse adecuadamente qué pacientes requieren sedación y cuáles solo analgesia. Estas intervenciones son la puerta de entrada para un desenlace favorable del paciente. Si se induce sedación a un paciente que no lo necesita, se prolongará la ventilación mecánica, aumentando el riesgo de asincronías y la presencia de dolor por disconfort en el paciente.


 

D: Prevención y manejo del delirio: A través de la valoración e identificación temprana del delirio, su causa y manejo. Es importante tener en cuenta que el delirio siempre debe prevenirse. En caso de presencia de delirio, el uso de fármacos es controversial y deberá ser tratado con medidas no farmacológicas. Se debe considerar que el delirio puede ocasionar asincronías ventilatorias, sobre todo el de tipo hiperactivo, por lo que deberá manejarse cuanto antes.


 

E: Ejercicio y movilización temprana: Se refiere a la implementación de ejercicio físico y movilidad activa en el paciente para prevenir o tratar complicaciones físicas y funcionales derivadas de la inmovilidad y la propia enfermedad crítica. Esta intervención requiere del despertar del paciente, que sea cooperativo y tenga una ventilación espontánea, favoreciendo no solo la prevención de asincronías sino el retiro temprano de la ventilación mecánica invasiva, es decir, favorece el weaning.


 

F: Empoderamiento familiar: Se trata de incluir a la familia del paciente como parte del equipo multidisciplinario, donde pueden opinar y decidir sobre el manejo del paciente una vez comunicado su estado y desenlace. Además, pueden colaborar en el resto del paquete. Se trata de un manejo humanizado.

 

 

Tabla 2. Paquete ABCDEF del paciente crítico y su relación con las asincronías de la ventilación mecánica.


Ventilación protectora.


La programación de la ventilación mecánica y las metas de protección pulmonar están relacionadas con los diferentes desenlaces del paciente que recibe dicho soporte. Por tanto, su cumplimiento es indispensable; de lo contrario, se producirán efectos clínicos deletéreos. Cuando hablamos de protección pulmonar, nos referimos no solo a las presiones resultantes de la programación, como la presión máxima <35 cmH2O, la presión meseta <30 cmH2O y la driving pressure <15 cmH2O, sino también a un volumen tidal (Vt) acorde al peso ideal/predicho y a la situación clínica del paciente.


Una PEEP (presión positiva al final de la espiración) que evite la sobredistensión, pero que, a su vez, evite el colapso alveolar, regularmente se titula acorde al IMC (índice de masa corporal) o, en caso de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), acorde a la presión meseta, la driving pressure o la tabla de Low PEEP/FiO2 de ARDSnetwork. Una frecuencia respiratoria debe mantenerse para asegurar un volumen minuto adecuado y alcanzar las metas de CO2.


El tiempo o flujo inspiratorio son variables a programar para mantener una relación inspiración:espiración (I:E) adecuada, donde la espiración, al ser un proceso pasivo y de retroceso elástico pulmonar, requiere mayor tiempo para lograr la exhalación adecuada del volumen tidal (Vt); es por ello que se prefiere una I:E cercana a 1:2. Sin embargo, debe mencionarse que habrá pacientes que requieran mayor tiempo de espiración, por lo que se podrá programar más prolongada, como 1:2.5, 1:3 o según sea el caso. Por otro lado, puede haber casos donde el paciente requiera más tiempo de inspiración y podrían programarse menos tiempo de espiración; no obstante, se deberá tener precaución de no provocar tiempo insuficiente de espiración y, con ello, atrapamiento aéreo. Regularmente, si el paciente requiere más tiempo de inspiración, deberíamos primero asegurar que el paciente esté alcanzando Vt adecuados; de lo contrario, el drive respiratorio del paciente tratará de compensar con tiempo. Además, valdría la pena cuestionarse si el paciente estará listo para la ventilación espontánea y dejar que controle su propio tiempo inspiratorio.


Por último, están las variables de programación FiO2 y trigger o gatillo. El FiO2 debe programarse acorde a niveles adecuados de PaO2 o, preferentemente, parámetros no invasivos como SpO2 entre 92-96%. Mientras que el trigger deberá ser aquel que el paciente pueda gatillar, pero que tampoco sea demasiado sensible el umbral como para generar auto-gatillaje; regularmente se programa de 1-3 L/min cuando es por flujo o de -0.5 a -2 cmH2O cuando es por presión.

 

Hasta el momento se ha hablado del paciente que se encuentra bajo ventilación controlada-asistida. Sin embargo, hablando de la resolución de AVM no hay mejor estrategia que dejar respirar libremente al paciente. Para algunos será una estrategia simplista, pero es la más efectiva y la más evidenciada. Además estaríamos cumpliendo parte del paquete ABCDEF, el cual tiene basta evidencia de liberar al paciente de la enfermedad crítica. En ocasiones, es el mismo personal clínico quien prolonga la ventilación mecánica y el weaning. Por ello, es indispensable que todo el personal a cargo del paciente crítico sepa identificar pacientes que estén listos para la ventilación espontánea ().


Es importante mencionar que siempre se debe haber solucionado la causa de intubación o falla respiratoria o estar en proceso de remisión, de lo contrario la respiración espontánea será perjudicial como puede ser en paciente neurocríticos con HIC o insuficiencia respiratoria grave.


No olvidar: “Sedar a quien se tenga que sedar y dejar respirar libremente a quien pueda hacerlo”

 

Criterios para ventilación espontánea

Resolución o en proceso de remisión de causa de intubación/falla respiratoria

Ausencia de HIC

Ausencia de estatus epiléptico

Ausencia de insuficiencia respiratoria severa

FiO2 <50%

PEEP <10 cmH2O

Capacidad para activar el trigger ventilatorio

Trabajo respiratorio adecuado y no aumentado


Identificación y manejo de las asincronías de la ventilación mecánica (AVM)


Habrá pacientes que no estarán listos para la ventilación espontánea, ya sea por contraindicación o porque están en la transición del despertar una vez suspendida la sedación. En este último caso es donde puede ocurrir mayor incidencia de AVM. Cualquiera que sea el caso, pueden realizarse ajustes ventilatorios para garantizar la sincronía ventilador-paciente. A continuación, se describen diferentes tipos de AVM y su manejo.


Asincronías de disparo o trigger


En esta clasificación encontramos el disparo reverso, doble disparo, esfuerzos inefectivos o perdidos y auto-disparo. Todas ellas se refieren a la activación del trigger de manera anormal, produciendo AVM.


Disparo reverso


Se trata de una de las asincronías más letales debido a su implicación clínica, ya que puede generar volutrauma y barotrauma. Se aprecia como dos ventilaciones apiladas y continuas donde la primera ventilación es iniciada por el ventilador mecánico (VM), seguida por la segunda que es gatillada por la activación refleja del diafragma. No hay espacio y tiempo suficiente espiratorio entre ambas (Figura 1).


Generalmente sucede en pacientes con sobresedación; pacientes con SDRA debido a la disminución de la compliance, sobredistensión pulmonar; y atrapamiento aéreo. La solución es realizar ajustes de sedación, disminuir la PEEP para evitar sobredistensión, disminuir la frecuencia respiratoria y optimizar el Vt con la precaución de no afectar las metas de protección pulmonar y retención de CO2. En casos graves, se puede usar el bloqueo neuromuscular, especialmente en SDRA severo. Cuando la causa es el atrapamiento aéreo, se deben realizar medidas para atender el broncoespasmo, como el uso de broncodilatadores.

 

Figura 1. Disparo reverso

 

Doble disparo


Esta asincronía suele confundirse con el disparo reverso debido a su apariencia morfológica en las curvas del ventilador mecánico (VM), ya que se trata también de dos ventilaciones apiladas y continuas. Sin embargo, la diferencia radica en que ambas ventilaciones son iniciadas por el paciente (Figura 2). Aun así, comparte las características deletéreas del disparo reverso: volutrauma y barotrauma. Las causas pueden ser un volumen tidal (Vt) bajo para el paciente, como en casos de SDRA severo, donde el drive respiratorio del paciente comienza a tener actividad y gatilla el ventilador en “desesperación” por falta de volumen, generando dos ventilaciones.


Lo mismo sucede por un flujo inspiratorio bajo que hace la entrega de la ventilación más lenta, ocasionando la misma desesperación del paciente; por ello, es más común en modos ventilatorios por volumen, donde el flujo y volumen son constantes. La solución a esta asincronía es programar un Vt adecuado al paciente y no demasiado bajo, y un flujo inspiratorio necesario para alcanzar una relación I:E cercana a 1:2. En el caso de los pacientes con SDRA severo, dichos pacientes no deberían permitirse la asistencia y respiración espontánea, por lo cual deberá ajustarse la sedación. Por otro lado, la solución más efectiva para esta AVM es cambiar a un modo espontáneo y ajustar la presión soporte acorde al Vt, en caso de que el paciente esté listo para respirar espontáneamente.

 

Figura 2. Doble disparo

 

Esfuerzos perdidos o inefectivos


Esta asincronía de ventilación mecánica (AVM) se visualiza gráficamente como una deflexión negativa que no logra desencadenar una ventilación (Figura 3). Las causas pueden ser un trigger programado más elevado de los parámetros recomendados, así como debilidad diafragmática o sedación residual. La solución es programar un trigger adecuado para que el paciente sea capaz de activarlo, además de implementar movilización temprana y retirar la sedación.

 

Figura 3. Esfuerzos inefectivos o perdidos


Auto-disparo


Se trata de una AVM ocasionada por un trigger con un umbral muy bajo y sensible. Se visualiza como múltiples ventilaciones continuas, aparentando una taquipnea por parte del paciente (Figura 4). Sin embargo, estas ventilaciones son ocasionadas por pequeños cambios de presión o flujo dentro del circuito ventilatorio, que desencadenan involuntariamente ventilaciones asistidas.


La manera de diferenciar una taquipnea real de un auto-disparo es mediante la aplicación de una pausa espiratoria: el auto-disparo cesa, mientras que una taquipnea real se manifestará con múltiples esfuerzos inspiratorios. Las causas de esta AVM, además de un trigger demasiado sensible, incluyen oscilaciones torácicas generadas por la frecuencia cardíaca y la condensación en el circuito.


La solución es bastante práctica: programar un trigger adecuado, lo suficientemente sensible para que el paciente pueda activarlo, pero no tan sensible como para generar auto-disparo. En ocasiones, cambiar el tipo de trigger de presión a flujo puede ayudar. Es importante revisar los circuitos y evitar que estos se condensen con agua.

 

 Figura 4. Auto-disparo

 

Continuará… Espera la segunda parte.


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