Continuando con la descripción de los diferentes tipos de AVM, corresponde hablar de las asincronías de flujo y ciclado. A continuación, se describen respectivamente.
Asincronías de flujo:
Asincronía de flujo insuficiente o “Hambre de aire”
Esta asincronía ocurre cuando existe un cambio entre la presión ventilatoria (Pvent) y la presión muscular (Pmus), lo que provoca una pérdida del equilibrio entre ambas presiones debido a que la Pmus se incrementa sobre la Pvent, fenómeno denominado “Work Shifting”.
En la curva de presión-tiempo, durante la fase inspiratoria se observa una deflexión negativa que corresponde al esfuerzo inspiratorio causado por el paciente. Como consecuencia, la curva de presión-tiempo se muestra deformada. En el modo ventilatorio por volumen (V-A/C), no se aprecia la típica forma convexa normal de “aleta de tiburón”; en su lugar, se visualiza una depresión con apariencia de curva cóncava (Figura 1.A). En los modos ventilatorios por presión, como P-A/C o PSV, también se puede observar el esfuerzo inspiratorio con una deflexión negativa que deforma la curva de presión (no se aprecia cuadrada), y cuando el esfuerzo inspiratorio es excesivo, se puede observar cómo desciende la presión formando una letra “M” (Figura 1.B).
Las causas de esta asincronía son un volumen tidal (Vt) bajo, especialmente en pacientes que lo necesitan, como los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). También puede deberse a un flujo inspiratorio bajo para el paciente. Estas dos causas mencionadas pueden provocar una “desesperación” en el paciente y su drive respiratorio, generándole “hambre de aire”, lo que lleva al paciente a realizar un esfuerzo inspiratorio (↑Pmus ↓Pvent = “Work Shifting”) durante la fase inspiratoria generada por el ventilador.
La asincronía de flujo insuficiente es más común en el modo V-A/C (ya que se controla el volumen y flujo inspiratorio) que en los modos por presión; sin embargo, un rise time muy elevado podría provocarla.
Otras causas pueden ser situaciones de drive respiratorio aumentado: agitación, delirio, dolor, o algunas otras como acidosis y trastornos respiratorios en pacientes neurocríticos.
La solución comienza con un buen protocolo de sedo-analgesia. Si el paciente debería estar bajo sedación, como en el caso del SDRA, no debería haber actividad del drive respiratorio durante la fase crítica de la enfermedad. De igual manera, es aplicable en un paciente neurocrítico que presenta trastornos respiratorios debido a la hipertensión intracraneal. En el caso de otros padecimientos o enfermedades, se debe asegurar que el Vt es adecuado según sus necesidades y peso ideal; regularmente se prefiere ventilar a 8 mL/Kg de peso ideal en pacientes que no tienen SDRA.
El flujo inspiratorio debe ser adecuado, no demasiado bajo ni “lento” para evitar provocar “desesperación” en el paciente. Programarlo para obtener una relación inspiración:espiraciónón (I:E) de 1:2 o cercana será ideal. En caso de dolor, agitación o delirio, se deben atender las causas con medidas farmacológicas y no farmacológicas.
Como se mencionó anteriormente, esta AVM es más común en modo por volumen. Cambiar a un modo por presión, como P-A/C, y programar un rise time bajo podría ayudar. Sin embargo, si el paciente no requiere sedación ni estar en modos controlados, se deberá cambiar a un modo espontáneo (PSV), permitirle respirar libremente y facilitar el weaning ventilatorio.
Figura 1. Asincronía de flujo insuficiente o “Hambre de aire”
Asincronía de exceso de flujo u “Overshoot”
Esta asincronía es exclusiva de los modos ventilatorios por presión (P-A/C y PSV). Esto se debe a que no se controla el flujo inspiratorio, sino solo la presión. Se aprecia como una “espiga” o “cuerno” al inicio de la fase inspiratoria (Figura 2). Las causas son una presión inspiratoria o de soporte excesiva, o un rise time demasiado bajo. Esto ocasiona una entrega abrupta de la presión sobre el sistema respiratorio y un flujo elevado.
La solución será adecuar la presión administrada (inspiratoria o de soporte) y/o programar un rise time más elevado. Ambas soluciones deberán implementarse con precaución, ya que el Vt resultante que se administra al paciente disminuirá. Por tanto, se deberá tener cuidado de no afectar el volumen minuto considerablemente.
Figura 2. Asincronía de exceso de flujo u “Overshoot”
Asincronías de ciclado.
Para entender estas asincronías debe tenerse en cuenta que “ciclado” se entiende por término de la fase inspiratoria e inicio de la espiratoria. Todas las alteraciones que sucedan en esta fase pertenecen a esta clasificación: Ciclado prematuro y tardío
Ciclado prematuro.
Se trata de una AVM donde el tiempo inspiratorio ventilatorio (programado en el ventilador) es más corto que el tiempo inspiratorio neural (el del paciente y su drive respiratorio). Por tanto, la inspiración termina prematuramente o antes de que el paciente haya terminado: el paciente deseaba continuar inspirando cuando el ventilador ya había ciclado e iniciado la fase espiratoria. Se aprecia en la curva de presión-tiempo como una deflexión negativa inmediatamente después del ciclado, que representa el esfuerzo inspiratorio del paciente (recordar que la inspiración es un proceso que genera presión negativa) (Figura 3).
Las causas son un tiempo inspiratorio ventilatorio programado bajo; debería asegurarse de que la espiración en la relación I:E no sea demasiado prolongada (1:2.5 a 1:3 o superior).
También puede ser causado por un rise time bajo en modos por presión o un Vt bajo, así como una sensibilidad espiratoria (Exp%) elevada en modo PSV. Cabe mencionar que es más común en modos por presión y patologías restrictivas.
Las soluciones incluyen asegurar una adecuada relación I:E cercana a 1:2. En ocasiones, el paciente puede necesitar una inspiración más prolongada (1:1.8 o 1:1.5) y podría ajustarse para corregir dicha asincronía. Debería aumentarse el tiempo inspiratorio ventilatorio en P-A/C o disminuir el flujo inspiratorio en modo V-A/C, aunque actualmente en el modo por volumen se puede programar el tiempo inspiratorio.
Sin embargo, habrá que tener cuidado de no provocar atrapamiento aéreo y asegurarse de que el paciente no tenga un Vt bajo o alguna otra causa de insuficiencia respiratoria que requiera mayor tiempo inspiratorio.
No olvidar que, si el paciente tiene criterios para ventilación espontánea, debe cambiarse a PSV lo antes posible, ya que será una solución más efectiva. En caso de que aparezca el ciclado prematuro en modo espontáneo, disminuir el Exp% lo necesario es una estrategia para corregirlo. Los pacientes con SDRA suelen generar esta asincronía, por lo que debería optimizarse el Vt, el tiempo inspiratorio y el Exp%, sin olvidar las metas de protección pulmonar.
Figura 3. Ciclado prematuro.
Ciclado tardío.
Esta AVM sucede al contrario del ciclado prematuro. El paciente ha terminado la fase inspiratoria y comienza la espiración antes que el ventilador. Es decir, el tiempo inspiratorio ventilatorio es más prolongado que el del paciente (tiempo inspiratorio neural). Por tanto, existe un retraso en el ciclado, es decir, es tardío. Para su identificación, se aprecia en la curva de presión-tiempo una elevación de la presión o “cuerno” al final de la inspiración e inicio del ciclado. Corresponde a la espiración del paciente (recordar que la espiración es un proceso que genera presión positiva) (Figura 4).
Las causas son un tiempo inspiratorio ventilatorio programado prolongado. Debería asegurarse de que la espiración en la relación I:E no sea demasiado baja (1:1 a 1:1.9) o invertida, lo cual sería un error grave y deletéreo (2:1). En modos por presión, puede ser causado por un rise time elevado, así como una sensibilidad espiratoria (Exp%) baja en modo PSV. Cabe mencionar que es más común en modos por presión y patologías obstructivas como EPOC, asma o en presencia de broncoespasmo. La solución a esta AVM es asegurar una adecuada relación I:E como se ha comentado en asincronías anteriores, o en todo caso, prolongar la espiración (I:E= 1:2.5, 1:3 o lo necesario).
Debería disminuirse el tiempo inspiratorio ventilatorio en P-A/C o aumentar el flujo inspiratorio en modo V-A/C. No olvidar descartar la presencia de patologías obstructivas y manejar clínicamente dichas condiciones, como broncoespasmo y atrapamiento aéreo, mediante broncodilatadores. No todo se soluciona con el ventilador mecánico.
Otra estrategia puede ser disminuir el rise time para que la presión se entregue más rápido. En PSV, deberá aumentarse el Exp% necesario para corregir el ciclado tardío.
Figura 4. Ciclado tardío.
En resumen...
Saavedra et al. Acute and Critical Care 2022;37(4):491-501
Figura 5. Resumen de las asincronías durante la ventilación mecánica invasiva.
En este artículo podrás encontrar todo sobre las AVM, artículo donde su servidor es autor: DOI: https://doi.org/10.4266/acc.2022.01158
Hemos abordado las principales asincronías descritas en la bibliografía disponible, aunque debe comentarse que existen algunas otras. Cabe mencionar que las estrategias descritas aquí se basan en la evidencia reportada y que algunas estrategias pueden ser controversiales. Sin embargo, la estrategia más efectiva, sustentada en evidencia y por muy simplista que parezca, es permitir la ventilación espontánea, siempre y cuando el paciente cumpla con los criterios adecuados.
Por último, lo que deseamos que el lector lleve a su práctica clínica es profundizar en tópicos del paciente crítico como farmacología, incluyendo los protocolos de sedo-analgesia, evaluación clínica del paciente, monitoreo hemodinámico, protocolos de despertar temprano y ventilación espontánea, protección pulmonar, movilización temprana, weaning y humanización.
El personal clínico debería tener en mente que debe ser un experto en el manejo general del paciente crítico, antes que en asincronías. Nunca olvidar que el ventilador mecánico no cura a nadie, pero, si no se cuida adecuadamente, puede ocasionar daño pulmonar.
“..Atendemos pacientes, ser humanos, no ventiladores y monitores..”
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Lecturas recomendadas:
1. Saavedra SN, Barisich PVS, Maldonado JBP, Lumini RB, Gómez-González A, Gallardo A. Asynchronies during invasive mechanical ventilation: narrative review and update. Acute Crit Care. 2022 Nov;37(4):491-501. doi: 10.4266/acc.2022.01158. Epub 2022 Nov 30. PMID: 36480901; PMCID: PMC9732206.
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